Mitgliedsantrag

Ich beantrage die Aufnahme als Mitglied in die Seniorenvertretung Hettstedt und Umgebung e. V.

Name:                   ………………………………………………………………

Vorname:              ………………………………………………………………

Straße, Nr.:            ………………………………………………………………

PLZ Wohnort:       ………………………………………………………………

Geburtsdatum:       ………………………………………………………………

Telefon:                 ………………………………………………………………

E-mail:                  ………………………………………………………………

Mit meiner Aufnahme und der Unterschrift erkenne ich die Satzung der Seniorenvertretung  Hettstedt und
Umgebung e. V. an.

---------------------------------------------------                                            --------------------------------------------------

Ort, Datum                                                                                             Unterschrift